Переношенная беременность с рубцом на матке


Когда беременность считается переношенной и чем опасно это состояние для ребенка и матери?

Желание каждой беременно женщины – выносить и родить ребенка в назначенный срок. Хорошо известны негативные последствия недоношенной беременности. Запоздалые роды сверх 40-42 недели гестации, встречаются реже, но и они несут опасность для ребенка.

Какая беременность считается переношенной?

В норме гестационный период составляет 40 недель или 280 дней. Однако, эти показатели являются усредненными и длительность беременности даже у одной и той же женщины может быть различной. У некоторых беременных роды происходят на 36-38 неделе, но ребенок рождается полноценным и без признаков недоношенности. Возможно и обратное явление: роды происходят в период с 40-й по 42-ю неделю без признаков переношенности.

Сколько можно перенашивать беременность без опасности развития патологий у ребенка?

Если после 40 недели роды не наступили, патологическое состояние диагностируется с учетом не календарных сроков, а состояния плаценты и плода.

Истинную (биологическую) переношенность определяют в том случае, когда срок беременности преодолевает отметку в 42 недели. В период с 40-й по 42-ю неделю речь ведут о «тенденции к перенашиванию». Роды, произошедшие в этот период, считаются срочными, иногда употребляется термин 40+. В данном случае важны не сроки, а состояние плаценты и плода. Иногда «старение» плаценты отмечают и на более ранних сроках (27-32 недели). В этих случаях речь идет о фетоплацентарной недостаточности.

Предположительную дату родов обычно рассчитывают от дня начала последней менструации. Дополнительным ориентиром служит дата первого шевеления плода. Не лишним будет учитывать длительность менструального цикла. Если протяженность цикла превышает 28 дней, вероятность родов после 40-й недели увеличивается.

У женщин, чей менструальный цикл составляет меньше 28 дней, срочные роды могут произойти в период с 36 по 38 неделю. Также следует учитывать тот факт, что при нерегулярном менструальном цикле могут произойти ошибки в подсчетах.

Причины патологического состояния

Частота родов после 40-42 недели составляет около 8 % случаев, увеличивая показатели заболеваний новорожденных до 29 %. Существует немало факторов, которые приводят к запоздалым родам. Главная причина такого явления – гормональный дисбаланс, вызывающий угнетение активности гормонов, отвечающих за родовую деятельность.

Есть и ряд других факторов, которые негативным образом сказываются на протекании гестации:

  • расстройства функционирования органов половой сферы (позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл, половой инфантилизм);
  • перенесенные инфекционные заболевания;
  • наличие опухолей в матке (миома, фибромиома);
  • заболевания эндокринной системы (патологии щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение);
  • воспалительные процессы в половых органах;
  • сбои в работе яичников;
  • поздний токсикоз;
  • перенесенные ранее многочисленные аборты;
  • первая беременность после 35 лет;
  • крупный плод или тазовое предлежание;
  • наследственный фактор.

Причина переношенной беременности может заключаться в патологии развития плода. Так, на сроке после 40-й недели, у новорожденного нередко диагностируют заболевания центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия), генетические заболевания (синдром Дауна), патологии в работе почек и надпочечников.

Одним из провоцирующих факторов является низкая физическая активность. В первую очередь, это касается тех будущих мам, которые много времени проводили, соблюдая постельный режим из-за угрозы выкидыша. Не исключены и психологические причины. У женщин с нестабильной психической системой, склонных к приступам панических атак и депрессиям, отличающихся повышенной мнительностью и тревожностью, родовая активность может блокироваться подсознательно из-за повышенного страха перед родовым процессом.

Симптомы перенашивания

Для плода, находящегося в матке, природой предусмотрены идеальные условия для развития и защиты. Но по истечению положенного срока снижается количество околоплодных вод, что препятствует его дальнейшему развитию.

Переношенная беременность проявляется следующими признаками:

  • уменьшение объема живота на 5-10 см;
  • снижение массы тела на 1 кг и более;
  • снижение упругости кожных покровов живота;
  • гипертонус матки, повышение ее плотности, увеличение высоты тазового дна;
  • наличие кислородного голодания плода – замедленное или учащенное сердцебиение, снижение количества суточных шевелений, повышение плотности костей черепа, узость родничков;
  • незрелость шейки матки;
  • истончение (старение) плаценты – изменение тканей, склероз сосудов, деформация ворсин хориона;
  • выделение молока из сосков.

Наличие перечисленных признаков позволяет диагностировать переношенную беременность и считать состояние будущей матери патологическим и потенциально опасным. Обычно данные симптомы наблюдаются при задержке родов более чем на 10 дней.

Чем опасно перенашивание?

Одна из главных причин возникающих осложнений – маловодие. Оно провоцирует слабость родовой деятельности. Во время родоразрешения могут произойти преждевременное отхождение вод, отслойка плаценты, кровотечения различной интенсивности.

Последствия для ребенка

Старение плаценты приводит к тому, что плод недополучает необходимых для его развития полезных веществ. Такая ситуация неминуемо ведет к гипоксии. Во время родов возрастает риск асфиксии (удушения), получения различных травм (внутричерепное излияние, перелом конечностей). Недостаточное поступление кислорода повреждает бронхолегочную систему и вызывает нарушения неврологического характера.

Дети, рожденные после переношенной беременности, часто страдают повышенной возбудимостью, плохо спят, непрерывно плачут, обильно срыгивают и плохо набирают вес. В дальнейшем у них нередко констатируют задержку физического, речевого и психического развития, появление таких заболеваний как эпилепсия, синдром дефицита внимания и гиперактивность.

Тяжелое поражение легких из-за попадания мекониальных масс. У новорожденного возникают трудности с дыханием, хрипы, деформация грудной клетки, беспокойное поведение. Необходимо срочное лечение, которое заключается в отсасывании содержимого изо рта и носоглотки ребенка при помощи специального аппарата. В дальнейшем существует повышенный риск заболеть астмой.

Чрезмерное содержание билирубина в крови, внешне проявляющееся желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых. Желтуха характерна для большинства новорожденных, но в норме такое состояние проходит к 5-7 дню и не требует лечения. У переношенных младенцев физиологическая желтуха может перейти в патологическое состояние. Им требуется постоянное наблюдение у участкового педиатра и детского невролога.

При родах после 40-й недели есть высокая вероятность травм мягких тканей, костей и суставов, внутренних органов, центральной нервной системы ребенка. К наиболее тяжелым травмам относятся повреждения головного мозга. Как следствие угнетены глотательный и сосательный рефлексы, нарушена терморегуляция тела, отмечают частую рвоту, судороги, дрожание конечностей. Характерны повышенное возбуждение, постоянный плач. В дальнейшем возможны развитие невротических состояний, отставание в интеллектуальном развитии, судорожные припадки, аутизм.

Особую опасность для здоровья матери и плода представляет переношенная беременность с рубцом на матке (следствие предыдущего кесарева сечения или хирургического вмешательства). В этом случае чаще возникают такие опасные последствия как: несвоевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, угроза разрывов матки, послеродовые кровотечения, асфиксия плода.

Чем больше срок переношенной беременности, тем выше риск смертности новорожденного. В случае тяжелого перенашивания (роды после 44-й недели) смертность достигает 7 %.

Как выглядит переношенный ребенок?

Для младенцев, родившихся в результате запоздалых родов, характерны следующие признаки:

  • сморщенная кожа, недостаточный подкожно-жировой слой;
  • наличие длинных волос и ногтей, выступающих за край фалангов;
  • повышенная плотность костей, закрытые роднички;
  • большая длина (свыше 55-56 см), крупные размеры головки.

Внешний вид может отличаться в зависимости от степени переношенности. Выделяют три степени перезрелости новорожденного:

  • 1 степени (рождение на 41-й неделе) состояние младенца в целом удовлетворительное, отмечается учащенное сердцебиение, сухость кожи, повышенная активность. Длина превышает среднюю норму на 1-2 см.
  • 2 степень (рождение на 42-43 неделе). Обычно возникают нарушения в деятельности дыхательной и нервной систем, которые внешне проявляются тяжелыми дыхательными движениями, переходящими в судороги. У ребенка четко выражены все признаки перезрелости, длина превышает нормальные показатели на 2-3 см.
  • 3 степень перенашивания (диагностируется при родах в период после 44-й недели). У новорожденного есть все признаки перезрелости. В этом случае высока вероятность его гибели.

Диагностика

Во многих случаях для подтверждения переношенной беременности достаточно точного определения ее срока. Помимо данных о последней менструации, длительности менструального цикла, обращают внимание на размеры матки, данные гормонального исследования и ультразвукового сканирования.

Диагностика перенашивания важна не столько для того, чтобы констатировать факт его наличия, как для определения состояния плода и плаценты. Для этого производят акушерский и внутривлагалищный осмотр. Измеряют объем живота, отслеживают динамику набора веса, анализируют активность поведения плода. Это важно, поскольку при маловодии подвижность ребенка снижается. При влагалищном исследовании определяют степень зрелости и готовности к родам шейки матки, степень плотности костей черепа ребенка.

В современной медицине применяют следующие методы инструментальной диагностики:

  1. Допплерографическое исследование кровотока в сосудах матки и плаценты – предоставляет данные об интенсивности кровообращения, его снижение свидетельствует о нарушениях в функционировании плаценты.
  2. Кардиотокография – метод, позволяющий отследить динамику сокращений матки и сердечной деятельности плода.
  3. Амниоцентез – полученная при помощи данного метода амниотическая жидкость дает возможность проанализировать ее на наличие вредных веществ (меконий, белок), отрицательно сказывающихся на развитии плода. Зеленоватый цвет вод свидетельствует о примеси мекония и подтверждает наличие гипоксии плода.

Тактика ведения родов

Что делать, если младенец не спешит появиться на свет? Женщину с предыдущими переношенными беременностями вносят в группу риска и предлагают ей госпитализацию в родильный дом на сроке 40-41 неделя.

В некоторых случаях показано проведение кесарева сечения:

  • «неподготовленная» шейка матки;
  • тазовое предлежание плода:
  • предыдущие роды, закончившиеся гибелью ребенка, рождением мертвого младенца;
  • узкий таз роженицы;
  • беременность после 30 лет, наступившая после длительного лечения от бесплодия или в результате ЭКО;
  • плацентарная недостаточность;
  • наличие рубцов на матке;
  • обвитие пуповиной.

Кесарево сечение показано также при крупном плоде, что нередко бывает при переношенной беременности. Роды, протекающие естественным путем, чреваты разрывами для матери и родовыми травмами для новорожденного.

При отсутствии показаний к проведению кесарева сечения и наличии признаков перезрелости плода прибегают к искусственному родовозбуждению. Предварительно назначают ряд мероприятий, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровотока, подготовку шейки матки к родоразрешению, расширение цервикального канала, стимуляцию сократительной активности матки.

Назначаются препараты, которые улучшают кровообращение в матке и плаценте, тем самым стимулируя начало родовой деятельности. Таким эффектом обладают препараты Актовегин, Кавинтон, Пирацетам. Показаны физиотерапевтические процедуры: массаж матки, иглорефлексотерапия.

Обязательным условием является подготовка к родам шейки матки. Для ее размягчения и раскрытия назначают прием простагландинов. Их выпускают в форме гелей или вагинальных таблеток. Дополнительно необходим прием препаратов, стимулирующих естественную выработку простагландинов (Ретинол, Эссенциале-Форте).

Применение Мифепристона

Данный препарат используется, в первую очередь, для экстренной контрацепции и проведения абортов на ранних сроках беременности (до 6 недель). Проникая в организм, он блокирует действие прогестерона. Форма выпуска препарата – таблетки. Данное средство также применяется для стимуляции родовой деятельности при доношенной беременности, начиная с 38-й недели.

Снижая концентрацию прогестерона и запуская сократительную активность матки, Мифепристон стимулирует родовую деятельность. Прием препарата допустим исключительно в условиях специализированного медицинского учреждения. Вначале беременная принимает первую дозу (200 мг). Если в течение 24 часов роды не наступают, пациентке дают еще одну таблетку (200 мг).

Мифепристон применим при переношенной беременности для стимуляции родовой деятельности только при отсутствии противопоказаний к естественным родам. Решение о применении препарата принимают несколько специалистов после предварительного тщательного осмотра беременной.

Во время проведения родов необходимо контролировать сердечную деятельность плода и проводить профилактические меры, направленные на пресечение риска развития внутриутробной гипоксии плода.

Профилактика

Специфических мер профилактики переношенной беременности не существует, тем более, что женщина не всегда может предугадать эту проблему заранее. Но если подобная ситуация наблюдалась у ближайших родственниц (матери, тети, бабушки), или у самой беременной были предыдущие случаи запоздалых родов, нужно тщательно соблюдать профилактические меры, чтобы не допустить патологий у ребенка.

К ним относятся:

  • своевременное выявление и лечение эндокринных нарушений и воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • ответственное отношение к планированию беременности, исключение абортов;
  • рождение первого ребенка до 35 лет;
  • постановка на учет в женскую консультацию на ранних сроках (не позднее 12 недели);
  • исключение вредных привычек;
  • полноценное сбалансированное питание, богатое овощами, фруктами, кисломолочными продуктами, исключение из меню жирной, острой пищи, а также фаст фуда;
  • тщательное слежение за протеканием менструального цикла с целью точного определения срока беременности и предполагаемой даты родов;
  • регулярное посещение врача, выполнение всех его рекомендаций и назначений.

ginekolog-i-ya.ru

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Особенности формирования рубца на матке

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

  • состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • шовный материал;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню. Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена. Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца. Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели. Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

В клиническом аспекте термином «рубец на матке» обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие «рубец на матке» имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани. Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани. Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Оценка полноценности рубца на матке

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография.

Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

Первая группа: изменения, связанные с развитием спаечного процесса в брюшной полости.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV—LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

Вторая группа: изменения в области рубца, или «прямые» признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.

  1. Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
  2. Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые — до 3 мм; средние — до 3—6 мм и большие — 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
  3. В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
  4. Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
  5. Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
  6. Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции.

При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

При наличии полноценного рубца эта часть стенки матки практически не отличается от близлежащих отделов.

Течение и ведение беременности при наличии рубца на матке. Осложнения

Особенности течения беременности

Течение беременности при наличии рубца после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода.

Обращает на себя внимание, что у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения.

Рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, результаты УЗИ (признаки полноценности рубца, плацента вне области рубца, удовлетворительное состояние плода) скорее всего свидетельствуют в пользу диагноза «угроза прерывания беременности».

При наличии плаценты в области рубца и явлениях угрозы прерывания беременности не рекомендуется назначение токолитических препаратов.

К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся:

а) сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода;

б) определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца;

в) клинические признаки гипоксии плода.

Последнее положение объясняется патологическими изменениями, которые, особенно в случае локализации плаценты на передней стенке матки, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке, не снимающиеся при самостоятельном приеме беременной болеутоляющих средств, должны трактоваться как угроза разрыва матки, а не угроза прерывания беременности.

В срок родов или ближе к сроку родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, затянувшиеся до суток ноющие или схваткообразные боли внизу живота должны заставить думать об угрозе разрыва матки.

Картина должна быть дополнена результатами обследования беременной. Изменения сердцебиения плода, появление тошноты, однократной рвоты, болей в подложечной области, головокружения, обморочного состояния (даже в легкой степени) указывают уже на начинающийся разрыв матки. Появившиеся при мониторном наблюдении признаки ухудшения состояния плода, а еще в большей степени его смерть свидетельствуют также о начинающемся разрыве матки.

До 1/4 У беременных увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30—35 %.

Имеющиеся трофические изменения передней стенки матки нередко приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и особенно при локализации плаценты на передней стенке матки. Взаимодействие элементов хориона при последующей беременности с тканью рубца приводит к выраженным некробиотическим изменениям вокруг хориальных ворсин вплоть до очагов фибриноидного некроза, что неблагоприятно сказывается как на состоятельности самого рубца, так и на характере плодово-плацентарного кровообращения.

Дистрофические изменения, происходящие в ткани рубца, оказывают влияние на иннервацию матки и приводят к патологической импульсации, что в свою очередь нарушает трофику передней стенки матки и ее моторику.

Этим также объясняется увеличение частоты неправильного положения плода, его предлежания и преждевременной отслойки плаценты.

Особенности ведения беременности

Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Врач обязан поставить эту женщину в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения. Особое внимание при обследовании необходимо обратить на данные, которые имеют существенное значение при выборе тактики ведения беременности и родов. К ним относятся:

  • показания, послужившие основанием для выполнения первой операции;
  • срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение;
  • методика операции;
  • течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
  • особенности менструальной функции после кесарева сечения;
  • данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
  • промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
  • оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Желательно ознакомиться с выпиской из истории родов, закончившихся абдоминальным родоразрешением.

Особое внимание следует уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца.

Учитывая причины внутриутробной гипоксии плода у беременных с рубцом на матке, необходимо проводить оценку состояния плода.

Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3—4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности

Важное значение имеют сведения о состоянии послеоперационного рубца на матке, полученные:

  • на основании анамнестических данных и имеющейся документации;
  • методами гистеросальпингографии и гистероскопии до наступления настоящей беременности;
  • при обследовании женщины во время данной беременности;
  • при оценке характера течения данной беременности.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

После кесарева сечения, выполненного на фоне начавшейся родовой деятельности, прогноз состоятельности рубца лучше, чем после операции, проведенной до начала родов. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах делается, как правило, ниже из-за укорочения или сглаживания шейки матки и при наличии сформированного нижнего маточного сегмента. Более низкое расположение рубца при этом оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки.

С большей долей вероятности о наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. Понижение защитных сил организма в послеоперационном периоде может нарушить нормальную регенерацию тканей.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервале после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

Немаловажное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания (в результате иммунодефицита). Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.

При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке.

Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку.

При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Следует помнить, что иногда за дефект рубца ошибочно может быть принят дефект апоневроза. Для избежания ошибки рубец на передней брюшной стенке следует несколько сместить.

Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. Именно в этот промежуток времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество околоплодных вод оптимально для проведения исследования.

УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.

Толщина полноценного нижнего сегмента матки при УЗИ составляет не менее 4—5 мм. В зоне бывшего разреза, как правило, отмечается однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки

Неполноценный рубец после корпорального кесарева сечения определяется в виде дефекта мышечной стенки толщиной от 1/2 до 1/3 миометрия. Гораздо трудней для диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте, при котором также может отмечаться локальное истончение.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56—76 %. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре.

Госпитализация беременных с рубцом на матке

Беременные с рубцом на матке подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35— 36 нед. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

В стационаре тщательному анализу подвергается общий и акушерский анамнез. Особое внимание уделяют осмотру и пальпации рубца. Кроме общеклинических методов исследования, необходимо провести КТГ и УЗИ с допплерографией. Обследование должно быть произведено достаточно полно и быстро с составлением подробного плана ведения беременности и родов, определением способа родоразрешения с учетом возможных осложнений и путей их предупреждения.

Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке

Родоразрешение через естественные родовые пути

Наиболее существенным сдерживающим фактором ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются опасность разрыва матки по рубцу и отсутствие полной уверенности в его полноценности.

Тем не менее потенциально самостоятельно могут рожать от 1/2 до 2/3 (30—70 %) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

Однако в 9—30 % наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке считается допустимым при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов:

  • одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
  • отсутствие акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции (показания не повторяются);
  • неосложненное течение послеоперационного периода в анамнезе;
  • предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
  • локализация плаценты вне рубца на матке;
  • головное предлежание плода;
  • соответствие размеров таза матери и головки плода;
  • тщательное клиническое и мониторное наблюдение в родах;
  • наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
  • возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже чем через 15 мин после принятия решения об операции;
  • ведение родов при развернутой операционной.

Требуется тщательное наблюдение за сократительной деятельностью матки с помощью мониторного контроля.

Контролируется:

  • продолжительность сокращений;
  • интенсивность схваток;
  • ритмичность схваток;
  • длительность промежутка между схватками;
  • координированность сокращений;
  • наличие доминанты дна матки;
  • продолжительность болевого ощущения.
Особенности течения и ведения родов

При наличии полноценного нижнего маточного сегмента подготовительный период у этих женщин не отличается от такового у неоперированных пациенток.

Как правило, сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее часто роды у женщин с рубцом на матке осложняются:

а) несвоевременным излитием околоплодных вод;

б) слабостью родовой деятельности;

в) клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода;

г) проявлением признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5 до 10,5 %, патология отделения плаценты — 0,5—4 %, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Эти осложнения объясняются тем, что для оперированной матки свойственна несколько сниженная сократительная активность, а указанные ранее изменения передней стенки матки способствуют более глубокой инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.

Начало родов может быть самопроизвольным или программированным, т. е. допустимо выполнение амниотомии при наличии «зрелой» шейки матки. Для подготовки организма к родам и индукции родовой деятельности допустимо применение препаратов в виде геля на основе ПГЕ2.

Возможно применение в родах утеротонических средств (окситоцин и препараты простагландинов) при необходимости родовозбуждения после амниотомии или дородового излития околоплодных вод (при наличии «зрелой» шейки матки), или для родостимуляции.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. Мнение о том, что применение данного вида анестезии сглаживает клиническую симптоматику несостоятельности рубца на матке и затрудняет диагностику угрозы ее разрыва, в результате проведенных исследований не подтвердилось. При этом не отмечено увеличения количества разрывов матки, частоты экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

При затянувшемся втором периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное исследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Признаки разрыва матки могут появиться через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения

Подавляющее большинства женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Удельный вес абдоминального родоразрешения в связи с наличием рубца составляет 30— 70%.

До недавнего времени существовало мнение о целесообразности родоразрешения таких пациенток за 10—12 дней до предполагаемого срока родов, т. е. на 38-й неделе беременности, что, естественно, упрощает акушерскую тактику. Подобная практика приводит к резкому ухудшению прогноза для плода. С учетом особенностей течения периода новорожденное™ после повторного кесарева сечения в сроки 38 нед необходимы столь же обоснованные показания для абдоминального родоразрешения, как и в более ранние сроки.

Следует принимать во внимание тот факт, что у детей, извлеченных путем повторного кесарева сечения, в эти сроки при достаточной массе и длине часто отмечаются признаки морфофункциональной незрелости. Риск респираторных заболеваний у этих новорожденных составляет более 35 %, в том числе респираторный дистресс-синдром и болезнь гиалиновых мембран.

В связи с этим для улучшения исхода беременности целесообразно выполнение повторной операции (при наличии соответствующих условий) в сроки, максимально приближенные к предполагаемому сроку родов.

В плановом порядке досрочно родоразрешаются беременные только с подозрением на несостоятельность рубца на матке.

Перед досрочным родоразрешением целесообразно проводить профилактику дистресс-синдрома стероидными препаратами (дексаметазон и др.). Следует помнить, что такая профилактика может дать определенный эффект, если она продолжается 2—3 дня.

Во всех случаях повторное кесарево сечение — это операция особой сложности и риска.

К особенностям этой операции относятся часто встречающиеся затруднения при:

  • рассечении брюшной стенки из-за спаек с подлежащими тканями;
  • доступе к нижнему маточному сегменту из-за спаечного процесса в брюшной полости;
  • извлечении плода из-за рубцовой деформации передней стенки матки.

При доступе к матке одним из возможных осложнений является ранение мочевого пузыря.

В этой связи париетальную брюшину следует вскрывать как можно выше. Хирург, производящий повторное кесарево сечение, должен владеть техникой зашивания ран мочевого пузыря.

При рассечении матки в нижнем сегменте, учитывая его рубцовую деформацию, может произойти продление разреза на область маточных сосудов и их травмирование.

Одним из осложнений повторного кесарева сечения является гипотоническое кровотечение в результате нарушения сократительной деятельности матки. Гипотоническое кровотечение иногда может быть связано и с показаниями к операции, и с условиями ее выполнения.

Повторное кесарево сечение нередко сопровождается повышенной кровопотерей и увеличением продолжительности операции, что повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

После повторного кесарева сечения имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость включения их в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде. Перинатальные потери при повторном кесаревом сечении составляют в среднем 12—13 ‰.

Рубец на матке после других оперативных вмешательств. Особенности родоразрешения

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

Беременные, перенесшие ранее операции на матке, должны находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции.

Частота несостоятельности рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3 %.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразно плановое кесарево сечение.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после консервативно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное исследование послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды можно вести консервативно с последующим контрольным ручным исследованием матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12—13 нед и в 25—26 нед, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения пациентки с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4—5 нед до предполагаемого срока родов.

О неполноценности рубца могут свидетельствовать:

  • осложненное течение послеоперационного периода;
  • обширные множественные разрезы на матке при удалении узлов миомы;
  • указание на иссечение маточного угла при тубэктомии;
  • результаты клинических и инструментальных исследований.

При выявлении неполноценного рубца на матке показано кесарево сечение в плановом порядке за 2—3 нед до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения.

Профилактика несостоятельности рубца на матке

Прогноз следующей после кесарева сечения беременности обусловлен целым рядом факторов:

  • возрастом женщины;
  • наличием сопутствующих заболеваний;
  • характером течения и ведения предыдущей и настоящей беременности;
  • показаниями к выполнению кесарева сечения;
  • техникой выполнения операции и качеством шовного материала;
  • течением и ведением послеоперационного периода.

Усилия по улучшению прогноза должны быть целенаправленно приложены сразу после принятия решения о выполнении первого кесарева сечения. На качество заживления рубца влияют:

  • рассечение матки в нижнем сегменте;
  • создание плотного, герметичного и длительного соединения краев раны на матке при минимальной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей (во многом это зависит от методики зашивания разреза на матке и качества шовного материала);
  • адекватная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

Для предотвращения несостоятельности рубца на матке на фоне возможных осложнений рано наступившей (до 1 года) беременности после кесарева сечения целесообразно применение рациональной контрацепции.

В течение первых 6—8 мес после операции может быть рекомендовано применение механических средств контрацепции. При отсутствии лактации, а также других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов.

В последующем, не ранее чем через 6 мес после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной контрацепции. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений у женщин с рубцом на матке при использовании внутриматочной спирали не выше таковой среди всех женщин, использующих данный метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2—3 мес после отмены гормональных контрацептивов или внутриматочной спирали, но не ранее чем через 1 год после кесарева сечения.

articles.shkola-zdorovia.ru

Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции).

Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсем удачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно употребляют термины «предыдущее кесарево сечение» и «перенесённая миомэктомия».

КОД ПО МКБ-10O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.О71.0 Разрыв матки до начала родов.О71.1 Разрыв матки во время родов.О71.7 Акушерская гематома таза.O71.8 Другие уточнённые акушерские травмы.

O71.9 Акушерская травма неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Статистических показателей количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии и реконструктивно- пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомы матки в более раннем возрасте, быстрым ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и её большими размерами, препятствующими наступлению и вынашиванию беременности, миомэктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. При наступлении беременности у женщин с миомой матки акушерыгинекологи также чаще производят миомэктомию, чем 10–15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке.·Рубец на матке после кесарева сечения.- В нижнем маточном сегменте.- Корпоральный рубец на матке.- Истмико-корпоральный рубец на матке.·Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности.- Без вскрытия полости матки.- Со вскрытием полости матки.- Рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла.- Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.·Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии)].

·Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности.

·Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рога матки).

ЭТИОЛОГИЯ

Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Рубцевание — биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки матки может происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам (миоцитам), при субституции — пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины (неправильно названы «бессимптомные»). Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механиче-ском — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:·тошнота;·рвота;·боли:

- в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита),

- в поясничной области (имитируют почечную колику);

·болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупываетсяуглубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:·гипертонус матки;·признаки острой гипоксии плода;

·возможные кровяные выделения из половых путей.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего иначавшегося разрывов присое-диняются симптомы болевого и геморрагического шока:·ухудшается общее состояние и самочувствие;·появляется слабость, головокружение, которые первоначально мо-гут быть рефлекторного генеза, а в последующемобусловливаться кровопотерей;

·явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, ли-шённой большого количество сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по рубцу в родах

Разрывы матки по рубцу в родах происходят при наличии послеоперационных рубцов на матке или дистрофических изменений в ней, у многорожавших.

Угрожающий разрыв матки в родах характеризуется следующими симптомами:·тошнота;·рвота;·боли в эпигастрии;

·различные варианты нарушения сократительной деятельности матки - дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

·болезненность схваток, не соответствующая их силе;· беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родо-вой деятельностью;

·задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матки появляются:·постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);·болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии;·признаки гипоксии плода;·кровяные выделения из половых путей.·у большинства рожениц временной промежуток от появления симпто-мов начавшегося разрыва до момента

совершившегося исчисляется минута-ми.

Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности — в основном это признаки геморрагического шо-ка и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение вы-соко-стоящей подвижной головки, ранее прижатой или плотно стоящей во входе в таз.

Если разрыв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомы выражены нечётко:·слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до прекращения их;·боли внизу живота, крестце;·кровяные выделения из влагалища;

·острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Иногда разрыв матки по рубцу происходит с последней потугой. При этом диаг-ностировать разрыв бывает очень сложно. Ребёнок рождается са-мопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симпто-мы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся «беспричинной» гипо-тензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз возможно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных данных.

АНАМНЕЗ

Тщательный сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведённом в прошлом кесаревом сечении (показания), времени КС, о наличии самопроизвольных родов до оперативного вмешательства и после, о количестве беременностей между операцией и настоящей беременностью, их результатах (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность), о наличии живых детей, случаев мёртворождения и гибели детей после предыдущих родов, о течение настоящей беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размеры таза и определить предполагаемую массу плода. В 38–39 нед гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Общий анализ крови.·Общий анализ мочи.

·Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, остаточного азота, глюкозы, электролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).

·Коагулограмма, гемостазиограмма.

·Гормональный статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и оценка содержания a-фетопротеина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины, аорты плода, среднемозговой артерии плода и плаценты показано с конца II триместра беременности.·Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

·УЗИ рубца на матке каждые 7–10 сут.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Все женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учёт сразу после выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечение поздних осложнений операции (генитальные свищи, тубоовариальные образования) и профилактика беременности в течение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используют линэстренол (гестаген), не оказывающий отрицательного влияния на новорождённого. После окончания лактации назначают эстрогенгестагенные контрацептивы.

В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию, гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).

·Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Выделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубренные и истончённые контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.

·Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вынашивания беременности и родоразрешения через естественные родовые пути разноречивый. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У этих женщин возможно наступление беременности через 1–2 года после операции.

·К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трёхмерной реконструкции, с помощью которых можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.

Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика между истинной угрозой прерывания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 52-6). Также необходимо проводить дифференциальный диагноз острым аппендицитом и почечной коликой. Уточнение диагноза проводят в условиях стационара на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.

Таблица 52-6. Дифференциальная диагностика угрозы прерывания беременности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте

Угроза прерывания беременности Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте
Жалобы
Генерализованные боли Локальная болезненность над лобком
Кровяные выделения из половых путей Отсутствие кровяных выделений из половых путей
Изменения характера шевеления плода Нормальное шевеление плода
Физикальное исследование (наружный осмотр)
Гипертонус матки Нормальный тонус матки
Болезненность при пальпации матки во всех отделах Локальная болезненность матки при пальпации над лобком
Наличие признаков гипоксии плода при аускультации и при КТГ Отсутствие признаков гипоксии плода
Низкое расположение предлежащей части плода Высокое расположение предлежащей части плода
Влагалищное исследование
Наличие кровяных выделений из половых путей Отсутствие кровяных выделений из половых путей
Шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки открыт Шейка матки сохранена
Низкое расположение предлежащей части плода Высокое расположение предлежащей части плода
УЗИ
Гипертонус матки (генерализованный или в зоне плацентации) Нормальный тонус матки
Резистентность в сосудах плацентарного ложа, пуповины, аорты плода Нормальные гемодинамические показатели в спиральных артериях и сосудах плода
Ультразвуковые признаки анатомической и морфологической состоятельности рубца на матке Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца на матке (локальные истончения менее 3 мм, большое количество гиперэхогенных включений, снижение васкуляризации)
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация анестезиолога показана в случае необходимости анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения или с целью обезболивания родов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 32 нед. Головное предлежание плода. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в 2002 г. Водянка беременных. Анемия I степени.

·Беременность 38 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006 г. Плацентарная недостаточность. ЗРП I степени. Сочетанный гестоз средней степени тяжести 8 баллов на фоне артериальной гипертензии.

·Беременность 37 нед. Рубцы на матке после миомэктомии и малого кесарева сечения в 2000 г. Пожилая первородящая.

·Беременность 36 нед. Тазовое предлежание плода. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения в 1999 г. Анемия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У этих пациенток чаще отмечают низкое расположение или предлежание плаценты, истинное вращение её, неправильное положение плода, а при локализации плаценты в области рубца на матке нередко развивается ПН.

Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке служит угроза прерывания беременности. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющую терапию назначают соответственно установленному диагнозу (недостаточность синтеза прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико-цервикальной недостаточности хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, поскольку наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерывания беременности может привести к разрыву матки по рубцу. Лечение этого осложнения включает спазмолитическую терапию, назначение сульфата магния, постельного режима, использование разгружающего вагинального пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой принципиально не отличается от общепринятого.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий.

· Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.· Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.· Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).· Локализация плаценты вне рубца на матке.· Головное предлежание плода.· Соответствие размеров таза матери и головки плода.· Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале.

Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.

Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путём рассечения промежности. При острой гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза, роды могут быть закончены наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Обязательным считают ручное обследование матки сразу после родов в случае отсутствия ультразвукового контроля.

Симптомы разрыва матки могут появиться через значительное время после родоразрешения, поэтому целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с целью диагностики расслаивающих ретровезикальных гематом, которые бывают следствием недиагностированного разрыва матки.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

·Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.·Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эультразвуковым признакам.·Предлежание плаценты.·Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.

·Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миом-эктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукозная миома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания к оперативному родоразрешению бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности приведены ниже.

·Рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки.·Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.

·Рубцы на матке после удаления нескольких интерстициальносубсерозных узлов больших размеров.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ПН, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.

Рубец на матке после миомэктомии, произведённой во время беременности, служит показанием к кесареву сечению.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций·После метропластики предпочтение следует отдавать кесареву сечению в целях профилактики материнского травматизма при самопроизвольных родах.·После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия её основной полости возможны роды через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки

Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств — сложная и ответственная задача. Большое значение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностически неблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении таких родов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложнённым течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, и операция была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути с последующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности

Выбор метода родоразрешения после перенесённой эктопической беременности зависит от объёма перенесённой операции и возраста женщины. Оперативные вмешательства по поводу шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточной трубы, культе удалённой раннее трубы служат показанием к операции кесарево сечение.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии и внутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальной смертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, которая включает следующие мероприятия.

·Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.- Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения; невынашивание беременности.- Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различной степени выраженности.·Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.

·Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Наиболее грозное осложнение в родах — разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).

Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, осложнённом образованием интралигаментарных гематом, производят её экстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.·Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).·Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.·Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.·Скрининговое обследование во время беременности.·Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.·Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.·Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.

·Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

www.medsecret.net

Рубец на матке после операции или кесарева сечения,как он влияет на беременность?

Влияет ли рубец на матке на процесс беременности и родоразрешение? Ответ на этот вопрос может дать только врач, проведя обследование и собрав обширную информацию о пациентке.

Во врачебной практике была зафиксирована масса случаев, когда неполноценность рубца влекла за собой такое тяжелейшее осложнение, как разрыв матки (иногда с последующим удалением матки). Именно поэтому женщине, планирующей беременность при наличии рубца на матке, предварительно следует пройти консультацию и записаться на обследование.

В данном видео рассказывается что такое рубец на матке и как он влияет на роды:

Возможные осложнения беременности и родов

Основными рисками при наличии рубца считаются:

  • Повышенная вероятность разрыва матки из-за низкой эластичности рубца;
  • Вероятность прерывания беременности;
  • ЗВУР и ЗРП;
  • Низкое прикрепление плаценты и неправильное предлежание плода.

К группе риска по разрыву матки по рубцу относятся женщины:

  • С неполноценной маткой в результате воспалительных процессов или перенесшие раннее кесарево сечение, миомэктомию, тубэктомию, операции на шейке матки, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия;
  • Многорожавшие;
  • Имеющие осложненные роды в анамнезе;
  • С осложненным течением настоящей беременности;
  • С болевым синдромом;
  • С кровянистыми выделениями на разных сроках беременности, с перенашиванием и узким тазом;
  • С неправильным предлежанием плаценты или положением плода.

Если плацента локализуется в области рубца, по её сосудам до плода доходит недостаточно кислорода и питательных веществ. Вследствие этого, примерно в 20 % случаев происходит гипотрофия плода, и, соответственно, его отставание в росте и несоответствие гестационному сроку. Такое наиболее часто происходит в случае истончения рубца и плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность требует длительного и последовательного лечения под контролем УЗИ и допплерометрии. Декомпенсированная плацентарная недостаточность со значительной ЗВУР плода, нуждается в особо тщательном стационарном лечении.

Таким беременным необходимо особое наблюдение, профилактика и лечение в случае необходимости. Назначается проведение допплерографии, ультразвукового исследования, кардиотокографии неоднократно за время беременности. Общая профилактика осложнений состоит в тщательном планировании беременности и всех подготовительных мерах.

Ведение беременных с маточным рубцом

К высокой степени риска разрыва матки по рубцу относят:

  • Бывшие ранее разрывы матки в родах;
  • Продольное кесарево сечение;
  • Энуклеация фиброматозного узла;
  • Перфорации при абортах;
  • Воспалительные заболевания;
  • Патологические роды, предлежание плаценты.

Если у пациентки рубец на матке, то следует крайне осмотрительно и тщательно собрать анамнез и сделать пальпаторную оценку рубца, а также данные обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода).

При определении состоятельности рубца огромное значение имеет информация о протекании операции кесарева сечения и заживлению рубца. Совокупность таких факторов, как продолжительность кесарева сечения, послеоперационные осложнения, локализация рубца, расположение плаценты и техника операции, а также состояние женщины перед родами и степень чистоты родовых путей существенно проясняет ситуацию и помогает сделать правильный вывод о состоятельности рубца.

Обследование указанного контингента больных начинается с основательного сбора анамнеза, начиная с раннего возраста. Уточняется профессиональная деятельность, ее вредность и нагрузки. А также вредные привычки и социально-бытовые факторы, отягчающие обстоятельства супругов – бесплодие, невынашивание, мертворождение, условия протекания предыдущей беременности и родов. Важная роль принадлежит выявлению гинекологических заболеваний, количеству и протеканию оперативных вмешательств и оценке детородной функции. Уточняется число беременностей, их течение, исходы, осложнения кесарева, выкидышей и физиологических родов. Выясняются причины, срок и характер послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении. А также менструальная и репродуктивная функции и перенесенные оперативные вмешательства после предыдущего кесарева и срок между предыдущими и будущими родами.

В первом триместре беременности, женщинам обязательно назначается обследование и УЗИ, главная цель которого определить место расположения плаценты.

Обследование беременной включает в себя:

  1. Сбор общего анализа мочи и крови.
  2. Коагулограмму, гемостазиограмму.
  3. Анализ крови на биохимию.
  4. Определение содержание a-фетопротеина и гормонального статуса.
  5. Доплерометрию и УЗИ.
  6. Периодическое ультразвуковое исследование рубца и плаценты.

Также проводят пальпаторное исследование рубца, измеряют таз и определяют возможную массу плода. На последних неделях беременности оценивают состояние плаценты, рубца и готовность организма к родам.

Ведение родов

Практически у половины беременных с рубцом на матке могут быть физиологические роды, если причина, по которой было рекомендовано кесарево сечение, устранена.

Подобные роды протекают довольно долго, а вести их необходимо крайне бережно без использования препаратов стимулирующих родовую деятельность. Риск разрыва матки по рубцу невелик при постепенном раскрывании шейки матки без грубого и некорректного вмешательства. После отделения плаценты необходимо под наркозом тщательно обследовать рубец. Вести подобные роды следует при развернутой операционной.

Естественные роды при наличии рубца можно рекомендовать только при соблюдении всех перечисленных условий:

  • Однократное кесарево сечение в нижнем сегменте;
  • Заключение о полноценности и толщине рубца;
  • Правильное предлежание;
  • Расположение плаценты вне рубца;
  • Наличие условий и персонала для проведения кесарева сечения;
  • Тщательно собранные сведения о предыдущей беременности и операции.

При выполнении планового кесарева сечения надо соблюдать условий. Матери не должна угрожать опасность, особенно в случае инфицирования, а плод должен быть живым. Исключение составляют случаи, когда кесарево выполняется по жизненным показаниям со стороны матери или на умирающей женщине для спасения плода.

Подготовка к кесареву сечению должна включать следующие моменты:

  1. Выбор метода обезболивания (общее или местное) в родах.
  2. Профилактику и терапию гипоксии плода, а также плацентарной недостаточности;
  3. Терапию осложнений беременности и родов.
  4. Применение успокаивающих средств, нацеленное на устранение страха и беспокойства у беременной.
  5. Оптимизация гемодинамических и реологических показателей путем гемодилюции.

Подготовка продолжается от нескольких дней (при плановых операциях), до нескольких минут (при срочных). Чаще всего применяется общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких и использованием миорелаксантов. Из местного обезболивания шире используется перидуральная анестезия, обеспечивающая адекватное обезболивание, хорошую миорелаксацию и отсутствие отрицательного влияния на плод.

От начала операции до момента извлечения плода оптимальным считается время 5-10 минут.

Разрыв матки по рубцу

Важно! Повышение пульса более 110 ударов в минуту скорей всего говорит о начале разрыва матки и требует внимания!

Клинические разрывы матки разделяются на угрожающие и совершившиеся. Угрожающий разрыв матки требует бережного родоразрешения, выключения родовой деятельности, обеспечения достаточно глубокого наркоза. Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению и последующим оперативным действиям: ушиванию разрыва или удалению матки. Предварительно удаляется плод из брюшной полости или из матки способом кесарева сечения.

Разрыв матки может произойти в конце родов, признаки его при этом неярко выражены. Поэтому при появлении кровотечения неясного происхождения и нарушении состояния плода надо провести ручное обследование матки.

Медики выяснили, что последствия для новорожденных значительно лучше, если меры были приняты в первые 15-20 минут после появления первых признаков разрыва. Разрыв матки не может протекать незаметно. Внимательное наблюдение беременных и рожениц, всесторонняя оценка анамнеза и тщательное лабораторное и инструментальное исследование, способствуют верной постановке диагноза. Это имеет большое значение, потому что при разрыве матки необходимо немедленное чревосечение без предварительного родоразрешения с параллельным восполнением кровопотери и противошоковых мер.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Разрывы матки во время беременности и родов составляет 0,1-0,5% общего числа родов. Расширение использования операции кесарева сечения и активное ведение последового и раннего послеродового периодов привели значительному уменьшению материнской и перинатальной смертности.

Профилактика разрыва матки включает в себя:

  • Оценку состояния рубца и определение локализации плаценты во время беременности.
  • Полноценное обследование при беременности и перед ее наступлением.
  • Формирование условий для полноценного заживления рубца на матке в результате кесарева
  • Обезболивание и мониторинг за состоянием плода во время родов.
  • Профилактика и своевременное лечение осложнений.
  • УЗИ и КТГ контроль во время вынашивания.
  • Своевременное обнаружение симптомов начала разрыва матки по рубцу.
  • Взвешенный подход к отбору беременных с рубцом для естественных родов.

Таким образом, этим женщинам, для того, чтобы избежать осложнений в гестационный период, необходимо встать на диспансерный учет до 12 недели беременности.

Внимание! Все беременные с подозрением на несостоятельность рубца помещаются в родильное отделение за месяц до родов.

Планирование беременности после кесарева сечения

Оптимальный срок между родами в подобном случае 2-3 года. Тем не менее, чрезмерный промежуток между ними также может стать поводом для кесарева сечения благодаря возрасту роженицы. При планировании беременности назначается комплексное обследование, включающее гистерографию и гистероскопию для определения состояния стенки матки и прикрепления плаценты.

Оптимально, если рубец на матке практически не визуализируется. Также важно, чтоб рубец был сформирован в основном из мышечной ткани, но не смешанной и особенно не соединительной (беременность с тонким рубцом чревата осложнениями). Рубец полностью формируется в течение года после КС.

Если причину предшествующего кесарева сечения практически невозможно убрать, то вторые роды будут с помощью КС. После оценки состояния репродуктивной системы женщины, врач выносит решение, стоит ли планировать зачатие на ближайшее время или пройти лечение, а также дает рекомендации по дальнейшим мероприятиям.

Если нет признаков несостоятельности рубца, и после КС прошло уже достаточно времени, то можно планировать беременность, но помнить, что и во время нее необходим контроль состояния рубца.

vseomatke.ru


Смотрите также

Будем вам благодарны если вы расскажете о нас друзьям:

Оставляйте комментарии, не стесняйтесь, все для Вас!

comments powered by Disqus